Triagem - Consulta Ortopédica

por Lauro D'Arc Laraya Junior

Índice de Massa Corporal

Peso (Kg)

Altura (m)

Índice de Massa Corporal

Peso Kg

Estatura m

IMC Kg/m²

Análise de risco:

Baixo peso

Normal

Sobrepeso

Obesidade

Possui algum tipo de alergia?

Sim

Quais?

Consumo de med. regularmente:

Sim

Quais?

Frequencia:

Pressão alta:

Sim

Não

Diabetes:

Sim

Não

Colesterol:

Sim

Não

Não

Consome bebida alcoólica:

Sim

Não.

Com que frequencia:

Possui caso de obesidade na família

Sim

Não

Tipagem Sanguínea

Exame Físico

Manobra de Lasegue

Positivo à direita.

Positivo à esquerda.

Positivo bilateral.

Negativo.

Queixa Principal

Coluna

Cervical

Torax

Lombar

Sacral

Descrição:

Ombro:

Direito

Esquerdo

Descrição:

Cotovelo

Direito

Esquerdo

Descrição:

Joelho:

Direito

Esquerdo

Descrição:

Pé

Direito

Esquerdo

Descrição:

Atividade Laborativa (atual)

Cargo e funções que desempenha

Atividades anteriores